Conferencia presentada en Salvador de Bahía el 14.10.2017
El “dolor” y el “cuerpo” son dos conceptos en si mismo inconsistentes porque remiten a la experiencia subjetiva de lo que se experiementa en un cuerpo del que como ustedes saben la medicina tiene un saber incompleto.
La conferencia que les presento es el resultado de una práctica clínica orientada por el psicoanálisis en la que durante más de 10 años he atendido a pacientes, mujeres en su gran mayoria, que padecen de dolor crónico cuyas causas no son conocidas por el saber médico.
1.-Cuerpo “embrollado”.
Como ustedes saben la fibromialgia es un padecimiento cuyo síntoma cardinal es el dolor crónico generalizado en el cuerpo.
Es un diagnóstico médico, no del psicoanálisis y da cuenta de un hecho clínico: de la experiencia del dolor experimentado en el cuerpo que suele acompañarse de otros síntomas digestivos, respiratorios, fatiga crónica, insomnio y un largo etc..
Podríamos hablar desde el punto de vista psicoanalítico de un “cuerpo embrollado”, de una afectación masiva del cuerpo y sus funciones, cuyo síntoma fundamental es el dolor.
La conferencia que les presento sostiene tres tesis fundamentales:
- el dolor lo podemos considerar como un lenguaje del cuerpo, el cuerpo habla a su manera, hace síntomas de todo tipo, y en el caso que nos ocupa, la subjetividad ocupa un luga central, lo que no quiere decir que sea el único. En realidad se trata de lenguaje y goce, pero estos matices los desarrollaremos más adelante.
- En la medida que consideramos el dolor como un lenguaje del cuerpo es posible un tratamiento con la palabra, desde el psicoanálisis.
- Considero que la Fibromialgia es un fenómeno transclínico que, como la anorexia, puede incluir síntomas, fenomenos psicosomáticos y fenómenos del cuerpo propios de la psicosis.
En la experiencia clínica se constata que el dolor tiene una función de alerta y defensa del organismo, pero que sin embargo en ocasiones no responde a esa lógica, ni tampoco a la relación con una lesión somática, lo que ha llevado a La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor a la siguiente definición:
“Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular real o potencial o incluso descrita en términos que evocan una lesión de esa índole”.
La lectura de esta definición constata la ambigüedad del término dolor, se trata de una sensación o de una emoción que puede darse incluso sin que haya lesión física responsable. Se trata de un dolor real, sentido por el paciente y del cual se queja, pero sin que necesariamente haya una lesión o traumatismo orgánico que lo justifique.
Esto nos conduce a la idea de que el factor psíquico tiene un papel fundamental en la emoción dolorosa cuyos resortes no están todavía explorados y clarificados.
2.-¿Como hablan las pacientes de su padecimiento?
“Me han puesto esa etiqueta de fibromialgia y nos tratan como apestadas, como que estamos locas, no dormimos, tenemos tanto dolor que no remite con nada, tomo muchos analgésicos y no me hacen nada de bien. Cuando fui al traumatólogo me dolía todo como si tuviera cardenales, ahora ya no me deja, es continuo, cuando se me fue la regla me puse mucho peor, me entra mucho cansancio, estoy como sin fuerzas. No hay sitio en mi cuerpo que diga hoy no me duele esto. Cuando tuve a mi último hijo no podía cogerle de la cuna”.
“me duele hasta la carne”.
“no puedo acostarme porque me duelen el peso de las sábanas”.
Es uno de los testimonios, en algunos casos estremecedores, que he podido escuchar en numerosas ocasiones, que da cuenta de un intenso sufrimiento.
El dolor no es imaginario, es real, y se experimenta en el cuerpo.
Pio Baroja, médico y escritor español, hizo una tesis sobre el dolor en la que señalaba que el cuerpo se experimenta como vivo a través de la cenestesia del placer y del dolor. Es una tesis del lado de la medicina en la que se aborda el dolor en sus diferentes aspectos, incluido el orgánico. Lo que me interesa rescatar es el concepto de la cenestesia, de las formas en que el cuerpo se experimenta como vivo. Habla del placer y del dolor como las dos grandes modalidades.
Pio Baroja presentó su tesis sobre el “dolor” en 1896 y esta idea me ayuda a introducir un concepto lacaniano, una aproximación al concepto lacaniano del goce, que es un concepto complejo: lo que del cuerpo se experimenta como vivo…no solo del lado del placer, sino también en un más allá del placer tal y como lo decía Freud.
Entonces ya podemos decir que el dolor lo aproximamos al concepto de goce lacaniano: dolor corporal-versus goce lacaniano.
3.-Los impasses de la ciencia.
En este momento no hay teoría en la medicina sobre la causalidad de la fibromialgia, ni tampoco tratamiento eficaz. Nos encontramos en un impasse desde el discurso de la ciencia.
¿Cómo es posible que suceda esto en la época en que la tecnología ha conseguido un desarrollo tan colosal y que el cuerpo puede ser estudiado, fotografiado, analizado y tratado hasta límites nunca antes conocidos?
El Dr.Lacan, psiquiatra y psicoanalista francés, plantea en el texto de “psicoanálisis y Medicina” del año 1966, que en la historia de la humanidad hay un corte radical que se define con la aparición en el siglo XVI del discurso de la ciencia.
Lacan sitúa el corte en la separación que hace René Descartes entre el cuerpo y el pensamiento. Lacan tradujo esto diciendo que el advenimiento de la ciencia está acompañado de la “forclusión” del sujeto.
Actualmente, la práctica médica se sigue sosteniendo en esa disociación operativa entre lo psíquico y lo somático. Será Freud quien introduce el concepto de Pulsión como la interfaz entre lo psíquico y lo somático.
La creciente hegemonía de las corrientes más biologicistas han apartado de la práctica clínica la consideración del sujeto que habla y ha retornado a las teorías según las cuales los síntomas pueden ser explicados por causas genéticas o por los diferentes niveles de serotonina o dopamina, los déficits y excitaciones que se producen en el órgano de los órganos: el cerebro y su sistema de percepción.
Este reduccionismo biologicista impide comprender la relación que puede existir entre las perturbaciones corporales y las anímicas y conduce los tratamientos a un callejón sin salida.
En el texto al que antes hacía referencia, Jacques Lacan, durante una mesa redonda bajo el lema El lugar del psicoanálisis en la medicina auspiciada por el colegio de médicos en el hospital parisino La Salpetriere, el 16 febrero de 1966. Lacan dice: “Permítanme delimitar más bien como falla epistemosomática el efecto que tendrá el progreso de la ciencia sobre la relación de la medicina con el cuerpo…”
Que quiere decir?
Para el psicoanálisis lo específicamente humano es que el organismo del viviente cuando adviene al mundo se encuentra con el lenguaje, y el cuerpo es el resultado de este acontecimiento inaugural. De esta forma establece una diferencia entre organismo y cuerpo.
Cuando habla del concepto de falla epistemosomática, en este momento de su enseñanza, se refiere a la falla que se establece por el hecho de que la medicina no incorpora la incidencia del lenguaje sobre el cuerpo.
Para el psicoanálisis el ser humano no es un cuerpo, sino que tiene un cuerpo, es un ser hablante que tiene un cuerpo. Es el cuerpo el que da cuenta de la vida del ser. Podríamos considerar al cuerpo como un Otro que se anuda y también soporta y padece los padecimientos del ser.
Jacques Lacan dirá en el Seminario 23, El Sinthome: “Relacionarse con el propio cuerpo como algo ajeno es ciertamente una posibilidad que expresa el uso del verbo tener”.
Veamos un ejemplo.
Una paciente me hablaba del dolor de vivir tras el fallecimiento en accidente de su hijo. Es una mujer de 75 años y desde hace varios meses en que sucedió este trágico accidente su cuerpo se desmorona, hace muchos síntomas, ella no puede imaginarse la vida tras la muerte de su único hijo. No encontraba palabras para hablar de eso. Tampoco hay palabras en el lenguaje que la nombren como sujeto que sufre. No hay una palabra que nombre a quien ha perdido un hijo, no existe. Ella no encontraba palabras para hablar de eso, pero su cuerpo si hablaba a su manera, en su lenguaje, son síntomas corporales, con fenómenos del cuerpo que difícilmente tienen una lógica desde el punto de vista de la medicina.
4.-¿Cómo podríamos pensar una clínica desde el psicoanálisis?
Algo habla desde el cuerpo, que puede ser escuchado.
Si es así se puede operar desde el lenguaje, rompiendo la disociación operativa de lo mental y corporal propia del discurso de la medicina.
Es un hecho de la vida que la palabra es fuente de emoción y de angustia, que como saben es un afecto que se experimenta en el cuerpo.
Podríamos decir las palabras duelen y marcan el cuerpo y también pueden ser utilizadas para tratar el dolor allí donde los analgésicos más potentes no son eficaces.
Los primeros historiales clínicos de las pacientes que atendí se desarrollaron en las coordnadas de una clínica freudiana. El síntoma del dolor podía descifrarse, tenía un sentido.
Freud publica en 1895 el caso de Isabel de R. donde da cuenta de la cura de una paciente que en la actualidad podría ser diagnosticada de fibromialgia.
Cuando la atiende Freud, Isabel Von de R. tenía 24 años y padecía desde hacía más de dos años dolores en las piernas y otras zonas del cuerpo y dificultad para caminar.
En los últimos años diversos acontecimientos traumáticos habían sobrevolado su vida: había fallecido el padre, su madre tuvo que someterse a una grave operación y después falleció su hermana.
Freud dice que los dolores y su padecimiento la apartaban del trato social y de los placeres propios de su edad. Se quejaba de grandes dolores al andar, intensa fatiga, viéndose obligada a guardar reposo.
El procedimiento de Freud consistía en promover que la paciente enlazara por medio de la asociación las diferentes zonas dolorosas y las escenas enlazadas a esa sensación dolorosa. De esta forma iba haciendo un recorrido.
Vuelvo a señalar que para Freud el síntoma del dolor puede descifrarse, tiene un sentido. Es decir, que para poder salir de la autovía del dolor hay que encontrar las señales y los símbolos que nos permitan resolver la encrucijada del mismo. Se trata de la huella de las palabras, de los significantes. Uno de los carriles que podemos encontrar en esa autovía es el del inconsciente, la vía regia para resolver el síntoma.
Tras el largo y exitoso tratamiento, Freud reflexiona acerca de qué es lo que se convierte en dolor físico, a lo cual responde con cierta prudencia que algo que hubiera podido y debido llegar a ser un dolor psíquico. “El motivo fue la defensa del yo contra dicho grupo de representaciones, incompatible con él, y el mecanismo de la conversión por el cual, en lugar de los sufrimientos anímicos que la sujeto se había ahorrado, aparecieron dolores físicos”.
La cura de esta paciente se produce cuando ella se da cuenta tras la muerte de su hermana de su atracción por el cuñado y del pensamiento que le viene a la cabeza “ahora podrá hacerme su mujer”. El dolor que le producía ese intolerable e inconsciente deseo de muerte de la hermana, había pasado al cuerpo y tal y como diría Freud la defensa del yo había ahorrado el sufrimientos anímico.
Dicho de otra manera, el dolor psíquico, por un mecanismo de conversión se había convertido en un dolor físico.
Tengo que señalar que las primeras pacientes que atendí respondían a la dirección de la cura en los términos en que operaba Freud, en la lógica de la neurosis. Atendí una serie de pacientes en las que podríamos considerar el dolor crónico del cuerpo como la manifestación somática del “dolor de existir”.
María es una mujer de 48 años que se casó embarazada a los diecinueve. Relata una larga historia de dolores corporales generalizados.
En las primeras entrevistas, ella habla de los problemas de alcoholismo de su marido y de que su dolor comenzó en una de sus recaídas. Desde entonces se ha planteado en varias ocasiones la posibilidad de la separación y una vez que se dio cuenta de la relación que había entre la historia de su dolor y la del alcoholismo del marido se planteó rápidamente la idea de la separación de manera inmediata y firme.
Una primera intervención fue plantearle poco tiempo de inciado el tratamiento que se trataba de seguir hablando antes de tomar decisiones de importancia.
Poco tiempo después habla del alcoholismo del padre, un real en su vida que ha condicionado los avatares de su vida amorosa. Su vida ha sido un infierno, pero ahora que su marido solamente bebe de forma muy ocasional, las cosas siguen igual.
Pudo hablar durante un tiempo de su novela familiar, del deseo de los padres, de su lugar en ese deseo y de la relación con sus hermanos.
En un tercer momento del tratamiento pudo reconoce que desde hace muchos años no soporta que se acerque a ella: “dormimos en camas y habitaciones separadas, mi cuerpo no responde cuando se acerca a mí y éste es un punto de mucho conflicto”.
Aquí se pone en juego una nueva dimensión del síntoma, que he podido observar de forma sistemática en muchos historiales clínicos. Algo queda elidido o problematizado por defecto o por exceso, estando el dolor directamente articulado con el deseo.
Es en la medida en que puede preguntarse por su lugar en la pareja, tras un año de tratamiento, que ella puede encontrar un camino adecuado para salir de la autovía del dolor.
Ha pasado del síntoma del dolor, un síntoma mudo sujetado al cuerpo, a la apertura de una neurosis en la que la cuestión de la feminidad y la sexualidad ocupan el primer plano.
El cuerpo no responde cuando su partenaire se acerca a ella. Su cuerpo está mortificado, por fuera de la dialéctica del deseo, es un desierto de goce y aparece el dolor en el lugar en que ella no encuentra ninguna tramitación posible con el goce de la vida.El tratamiento se prolongó hasta que pudo encontrar la manera de ocupar un lugar de deseo en la relación con su pareja, incluso pudo encontrar la vía para salir de la dependencia económica en la que se encontraba y encontrar, por ejemplo, un trabajo.
La relación de estrago con la pareja estaba sostenida no solamente en la historia pasada del alcoholismo del marido sino también en su propia neurosis. Pudo resolver algo de esto y los efectos terapéuticos fueron muy importantes porque a partir de ahí podía ya vivir la neurosis en una dignidad y en una dificultad diferente a la de la manifestación de dolor.
No todos los casos son iguales. Cada caso tiene su singularidad y por esta razón una tesis fuerte es la de que no sirven los protocolos, sino la clínica del caso por caso propia del psicoanálisis.
¿Qué me enseñó este caso?
Podemos tratar el dolor como acontecimiento del cuerpo “embrollado”; en el que el goce está deslocalizado y se experimenta como dolor generalizado.
Lacan en su texto de Psicoanálisis y Medicina, dice:
“…Pues lo que yo llamo goce es el sentido en que el cuerpo se experimenta, es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso de la hazaña. Incontestablemente, hay goce en el nivel donde comienza a aparecer el dolor, y sabemos que es solo a ese nivel del dolor que puede experimentarse toda una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada…”
El tratamiento consiste en utilizar las herramientas del psicoanálisis lacaniano para que se pueda producir una localización y reducción del goce. Dicho de otra manera, se trata de pasar de un goce a la deriva y deslocalizado en el cuerpo que se experimenta como dolor a una localización del goce que le permita al sujeto una relación con la vida diferente.
Tomar el dolor como un acontecimiento del cuerpo supone para la práctica analítica una serie de dificultades y problemas que es necesario tener en cuenta.
En primer lugar, tal y como señala Miller, “nos encontramos con sujetos embrollados por el cuerpo, y a tal punto que el tema se plantea a menudo tratando de saber si el sujeto es analizable, porque, para analizarse, no hay que estar exageradamente embrollados por el cuerpo. Es necesario al menos que el sujeto pueda desembrollarse, y eso se logra con la simbolización”.
En segundo lugar, podríamos decir que lo característico del síntoma es la radical separación entre la subjetividad y el dolor. El elemento común que encontramos es el del rechazo al saber, al inconsciente, a la vertiente simbólica del síntoma como mensaje.
El dolor es un síntoma que no pide nada, es la pura manifestación de un goce deslocalizado, algo muy diferente a los síntomas de la época de Freud. El síntoma es dirigido al médico para que le dé una respuesta de su causa y de su tratamiento, el paciente se sitúa siempre por fuera de su implicación en el mismo.
5.-El dolor y los fenómenos del cuerpo en la psicosis.
Tengo que subrayar que en numerosas ocasiones me he encontrado con las dificultades propias de esta clínica desde el psicoanálisis y con numerosos casos de psicosis, lo que me llevo a formular la hipótesis de la fibromialgia como un fenómeno transclínico.
En el ser humano la constitución de un cuerpo no sucede de forma natural. La reintegración en el cuerpo del lenguaje no está asegurada de antemano. Miller señala, en su texto sobre la invención psicótica, cómo esto abre el campo de los discursos que dicen lo que hay que hacer del cuerpo, lo que se llama educación: “La buena educación es, en gran medida, el aprendizaje de las soluciones típicas, de las soluciones sociales para resolver el problema que plantea al ser hablante el buen uso de su cuerpo y de las partes de su cuerpo: con esto hay que hacer esto, con esto otro hay que hacer esto. Esta distribución no opera en el esquizofrénico”.
Si no se produce la operación simbólica que permite que el cuerpo se pueda constituir, reunificar y sostener, nos encontramos con las perturbaciones corporales propias de la psicosis. El sujeto psicótico, en ocasiones, encuentra sus propias invenciones para hacer algo con este problema de estructura, hacer algo con ello.
El psicótico tiene que hacer verdaderos esfuerzos de invención para mantener el cuerpo como uno. La respuesta del sujeto, ya sea a través del delirio o de otras soluciones o identificaciones imaginarias, tienden a recomponer su propio mundo y también el cuerpo en tanto cuerpo propio.
En la clínica de la fibromialgia, cuando aparecen los fenómenos del cuerpo propios de la psicosis, en los que un paciente puede decir “me duelen hasta las cejas”, “no puedo dormir por el dolor que me producen las sábanas” o “desde que me levanto no puedo caminar porque el dolor me inunda todo el cuerpo, no hay nada de mi cuerpo que no me duela”, etc., en muchas ocasiones se produce un cierto pasaje por la hipocondría.
Nos encontramos con la clínica en que las alucinaciones cenestésicas corporales y la certeza de padecer una enfermedad incurable ocupan el centro de la escena. La angustia invade al sujeto porque es el momento en que el goce del cuerpo se experimenta, allí donde el lenguaje tendría que haber producido el silencio.
En estas ocasiones, siempre se trata de saber si la convicción de carácter delirante se produce en las coordenadas de un trastorno neurótico o psicótico.
Si la demanda de curación incluye los síntomas del dolor de forma generalizada es probable que la misma medicina pueda proponer una nominación a los fenómenos del cuerpo: fibromialgia.
En una ocasión, me di cuenta de que una paciente esperaba siempre en la sala de espera leyendo libros sobre la fibromialgia. En ellos encontraba una orientación e incluso una explicación acerca de los dolores corporales, de carácter bizarro y claramente alucinatorios, que le producían una gran incapacidad vital. Tras la muerte del padre se rompió algo en ella en relación a su vínculo con la vida, atormentándose en múltiples ocasiones con la idea del suicidio.
La relación con su pareja le resultaba insoportable, dándose la circunstancia de que compartían el mismo trabajo. Fue a través del diagnostico de fibromialgia que ella pudo encontrar una nominación de los fenómenos del cuerpo que le resultaban tan inquietantes. A través de este diagnóstico pudo dejar de trabajar y evitar, durante la jornada laboral, el encuentro con su marido, del cual tampoco se podía separar.
En este caso hubo un pasaje por la hipocondría que produjo momentos de desesperación, angustia e ideas de suicidio y una nominación que permitió a la paciente iniciar un proceso de tramitación de una invalidez permanente para tener una prestación de la Seguridad Social.
El tratamiento de esta paciente se inició respetando el síntoma porque tenía una función de anudamiento que no se podía interrogar directamente. Se inició una conversación acerca de lo que le convenía a su estructura y lo que no le convenía sin cuestionar los trámites legales en que se encontraba. Fue precisa la indicación de medicación para contener los fenómenos del cuerpo y de esta forma aliviar algo del sufrimiento que padecía.
Este caso ilustra muy bien cómo la nominación que desde el discurso de la ciencia se realiza de los fenómenos del cuerpo puede tener la función de anudamiento, de forma que por la vía de una identificación −“tengo fibromialgia”− se provee de un pequeño “punto de capitón”.
Esto se puede observar clínicamente sobre todo en las psicosis ordinarias, en las que el sujeto ha inventado en su vida pequeñas soluciones que han impedido el desencadenamiento de su psicosis, pero que en determinadas situaciones de la vida pueden ser insuficientes y entonces aparecen el dolor y los fenómenos del cuerpo.
Desde la perspectiva de la clínica de la psicosis es en la que se puede operar en los casos graves diagnosticados de fibromialgia. Este sería un largo tema a desarrollar que excede los objetivos de esta conferencia.
CONSIDERACIONES FINALES:
1.-Lo novedoso es el florecimiento del síntoma del dolor crónico, hasta el punto de que se ha convertido en un problema de salud a gran escala por los enormes gastos sanitarios que genera.
2.-En la clínica de la fibromialgia es fundamental un trabajo de articulación y colaboración del psicoanálisis y la medicina.
La función del médico en este escenario es fundamental porque se trata de conducir al paciente de la orilla de lo somático a la orilla de la subjetividad. Esta operación se puede producir siempre y cuando el médico no retroceda ante la impotencia en que le coloca el saber de la ciencia y quiera ir un poco más allá, dando lugar a la escucha del sufrimiento del paciente.
El médico debe tomarse un tiempo para ubicar las coordenadas de la vida en que se ha ido produciendo la aparición del dolor. Esto solamente es posible si no se precipita en tapar el agujero de la demanda.
3.-En la clínica de la fibromialgia nos encontramos con el problema de la estigmatización del diagnóstico, con los pacientes que tras un largo recorrido por el sistema sanitario terminan identificándose al mismo, descargándose de la responsabilidad subjetiva por el goce que soportan.
En estos casos es fundamental la clínica del diagnóstico diferencial de la estructura, discriminar en las entrevistas preliminares si los síntomas corporales se producen en el marco de la neurosis o de la psicosis.
4.- Las terapias de orientación cognitivo-conductual toman como orientación fundamental la adaptación al dolor, colocando a los pacientes en un callejón sin salida. Si la medicina no dispone de un tratamiento adecuado, entonces el psicólogo lo que debe hacer es un tratamiento para que el paciente pueda vivir con el dolor, sin preguntarse acerca de su función ni de la relación que pueda tener con los avatares de su vida.
Por otro lado, el inconsciente no es un objeto que pueda ser maniobrado con consejos o desde un punto de vista técnico o científico sino que, al contrario, es un saber que escapa no sólo al discurso de la ciencia, sino también al mismo sujeto. Las técnicas y los consejos que establecen las TCC para tratar el dolor están condenadas al fracaso. Puede haber algunos pacientes que puedan presentar una mejoría momentánea por el solo hecho de que alguien les atiende o les da un lugar, pero al final retorna el síntoma si no es movilizado el goce que lo sostiene.
5.-Junto al mundo que funciona según las leyes de la ciencia nos encontramos con “lo que no anda”, que es lo que Lacan llamó lo real. El padecimiento de la fibromialgia lo podemos considerar como aquello que “no anda” para la ciencia. El psicoanálisis reserva un lugar a eso que “no anda” y ésa es la “razón del psicoanálisis”.
En 1975 Lacan aclaró cuál era el tipo de racionalidad constitutiva del psicoanálisis y de la práctica psicoanalítica: “Lo real es lo que no anda. El mundo marcha, gira en redondo, es su función de mundo. Para percibir que no hay mundo (…) basta destacar que hay cosas que hacen que el mundo sea inmundo, si me permiten expresarme de este modo. De esto se ocupan los analistas (…) sólo se ocupan de eso. Están forzados a sufrirlo, es decir, a poner pecho todo el tiempo, para ellos es necesario que estén extremadamente acorazados contra la angustia”.
En el mundo de hoy en que el discurso del psicoanálisis se cuestiona por obsoleto y anticuado es necesario dar cuenta de nuestra experiencia clínica, aquella que opera por los desfiladeros en que la ciencia fracasa. “Lo que no anda” es un operador fundamental para la experiencia del psicoanálisis de orientación lacaniana.
enlace al vídeo de la Conferencia: Conferencia sobre el dolor en Salvador de Bahía